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省直机关事业单位职工医疗保险门诊特殊疾病认定及复查制度
2010-07-17

一、责任单位和责任人

责任单位:省社会医疗保险局审核监督处

人:承办人A、承办人B、处长

二、认定及复查权力行使依据

(一)《黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险就医管理办法》(黑劳社会发[2002]16)第九条规定:下列在定点医疗机构门诊治疗的特殊疾病,经省经办机构组织专家会诊批准后,可使用统筹基金。门诊特殊疾病包括:

1.高血压(Ⅲ期、有心、脑、肾并发症之一者);

2.肺心病(慢性心衰);

3.陈旧性心梗;

4.重症冠心病;

5.风心病(心功能三级);

6.肝硬化;

7.大面积脑梗(偏瘫);

8.脑出血恢复期;

9.糖尿病(合并感染或心、肾、眼、神经并发症之一者);

10.慢性再障碍性贫血恢复期。

(二)《关于调整省直单位职工基本医疗保险部分待遇标准的通知》(黑劳社发[2008]57号)第三条规定:十种疾病新增以下病种:

1.系统性红斑狼疮;

2.精神分裂症;

3.癫痫;

4.帕金森病。

三、认定及复查条件和标准

符合门诊特殊疾病诊断标准的参保职工提出认定申请。上年度新认定职工必须参加复查,复查合格后每两年参加复查一次。

四、所需材料

(一)病例复印件;

(二)两张一寸近期相片;

(三)其他相关检查材料(脑梗、脑出血需要有CT片或核磁片、糖尿病要有化验单、冠心病心梗有心电图)。

五、受理

承办人A对材料进行初审,初审通过人员转交医院进行初审认定体检。初审未通过的参保人员全部申报材料返还参保人员本人。指定医院进行认定及复查体检,体检结果由审核监督处处长登记录入系统。

六、审查与决定

承办人A对申报材料进行初审,承办人B复审后报处长审核,认定及复查结果由处长录入系统。

七、公开公示

本制度文本在黑龙江省人力资源和社会保障厅网站(htttp://www.hl.lss.gov.cn)长期公布,认定及复查结果在该网站公告不少于7个工作日。

八、办理时限

每年5月至6月期间集中办理,15个工作日内办结。

九、监督检查

执行《黑龙江省人力资源和社会保障厅关于执行规范权力运行制度监督检查办法(试行)》。

十、责任追究

执行《黑龙江省人力资源和社会保障厅关于违反规范权力运行制度责任追究办法(试行)》。

 
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